世の中には人間のミスを誘発しやすいシステムやユーザーインターフェイスがある。そうしたものによるミスは小さなものはテキスト入力のタイプミスから巨大なものは原子炉の暴走まで幅広く存在し、一般に「ヒューマンエラー」と呼ばれる。
なぜそうしたミスが生まれるのか？ どういったシステム、インターフェイスならヒューマンエラーを少なくできるのか？ という疑問は20世紀後半、特に1980年代のチェルノブイリ原発事故以降、学問領域として注目を集め、ジェームズ・リーズンの「ヒューマンエラー」はその分野の古典とも言われる書籍なのだそうだ。
個人的にはソフトウェア開発のUI設計でミスをしにくいものを設計する参考にならないかという動機で読み始めた。
本の構成としては前半（1章から5章）は認知心理学的な学問分析、後半（6章以降）は実際の事例を参照した実務的な分析という内容になっている。前半部は抽象的でイメージがわきにくい部分もあるので実務的な知識が知りたい人は前半は斜め読みでもいいかもしれない。
以下、メモ書き。
ヒューマンエラーは大きく以下の3つに分類できる。
・スキルベース（ほとんど無意識に行われる動作でのエラー）
・ルールベース（If-Then型の単純な状況判定によって決まる動作でのエラー）
・知識ベース（高度な知的な判断・計画でのエラー）
ルールベースの場合、成功体験によって不適切な条件付けがされる場合があることが実験的に確かめられている（「ルーチンスの水差しテスト」 Luchins, 1950）（pp.101-103 ）。
ごく簡単な知識ベースでのエラーの研究としてはドイツで行われた Lohhausen という町の経営シミュレーション（Dietrich Doerner et al, 1978, 1979, 1987）があり、5つの特徴が挙げられている（pp.119-122）。
エラーに対するシステムの応答としては「gagging」、「warning」、「do nothing」、「self-correct」、「Let's talk about it」、「Teach me」の6種類のものが考えられる（Lewis and Norman, 1986）（pp.210-212）。
Donald Norman による The Psychology of Everyday Things（1988, 邦訳 「誰のためのデザイン？」 新曜社）から、エラーの誘発を最小限に抑制するための設計方針として7つのものが挙げられている（pp.304-305）。
ソフトウェア操作と関連してワープロソフトの操作訓練の研究が挙げられ、いかにしてエラーに対応する訓練を行うかについての考察が4項目にまとめられている(pp.316-317)
※ページ数はいずれも日本語版、初版のもの
翻訳は2014年初版だが原著は1990年出版。そのためケーススタディーではチェルノブイリ事故、スリーマイル島事故、チャレンジャー号事故など1980年代までの事例のみが扱われている。
